关于实行工伤保险门诊医疗定点服务的通知

各参保单位、工伤保险定点医疗机构和经办机构：

为进一步规范我市工伤保险门诊医疗管理，保障工伤职工和工伤保险定点医疗机构的合法权益，确保工伤保险基金的合理使用。根据《工伤保险条例》、《山东省贯彻〈工伤保险条例〉实施办法》、《济南市关于贯彻落实鲁政发〔2011〕25号文件有关问题的通知》和《济南市工伤医疗管理办法》、《济南市工伤康复管理办法》等相关政策规定，结合我市实际，决定自2021年1月1日起，对工伤保险门诊医疗实行定点服务管理，现将有关要求通知如下：

一、职工认定工伤后，仍需治疗的，应根据自身伤情和职业病病情，以及康复需要，合理选定一家普通工伤医疗、职业病医疗或工伤康复定点机构，作为本年度工伤门诊定点医疗机构。职工同时具有工伤医疗、职业病和工伤康复需求的，应选定一家综合性定点机构。

二、工伤职工选定工伤门诊定点医疗机构后，应持《济南市工伤认定结论书》（或《济南市老工伤登记表》）、《疾病与工伤因果关系鉴定结论》，与定点医疗机构书面签订协议，并由定点医疗机构免费提供《工伤保险门诊病历》。协议签订后，在一个医疗年度内不得变更。

三、就医时工伤职工应持社保卡及《工伤保险门诊病历》到相应科室就诊。定点医疗机构应认真做好病历记录。

四、定点医疗机构应遵循“因伤施治、合理治疗、合理用药、合理检查”的原则，为工伤职工提供医疗服务。

工伤职工应自觉遵守工伤保险管理的各项政策规定，配合医生诊疗，遵守医嘱，不得强行索要药品和要求检查项目。对同一功能主治的药物，每次取药不得超两种。超过规定药量、种类和费用标准产生的费用工伤保险基金不予支付。

工伤职工不得要求将非工伤部位列入工伤部位进行检查、将特殊检查项目(如彩超、CT、MRI等）列为常规检查、将临床“套餐式”检查作为常规检查。

五、每次就诊结束后，定点医疗机构打印联网结算收据，并将收据联交工伤职工，工伤职工只缴纳个人负担部分费用。

六、双方因工伤复发或者疾病与工伤因果关系发生争议的，工伤职工可向市劳动能力鉴定中心提出工伤复发或者疾病与工伤因果关系鉴定。工伤复发或者疾病与工伤有因果关系的，所产生的医疗费按工伤保险规定执行。

七、每年1月1日起，工伤职工确需变更定点医疗机构，且当年未在其他定点医疗机构发生过费用的，可持相关材料到新选定的定点医疗机构办理变更手续。如果不更换定点医疗机构系统自动续约。

八、工伤职工在定点期间，若定点医疗机构被取消或暂停工伤保险定点机构资格的，定点医疗机构应在收到取消或暂停定点资格之日起停止为工伤职工服务，并及时告知工伤职工选择其他定点医疗机构签约。由于定点医疗机构不停止服务，产生的工伤职工应报销的费用由定点医疗机构承担。

九、执行期间国家、省、市有关法律法规政策有调整的，依据调整后的法律法规政策执行。

                            济南市社会保险事业中心

二0二0年十二月二十三日